レセプト点検業務

レセプトの点検・作成は医療事務の仕事の中でも最も重要な業務です。レセプトとはから点検・作成、提出までの一連の流れとポイントをご紹介します

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レセプト（診療報酬明細書）

日本では国民皆保険といってすべての国民が医療保険に入る義務と権利があります。そのため、病院でかかった診療費は、患者と保険者の双方に請求する必要があります。健康保険には複数の種類がありますが、一般に民間企業に勤務している人は健康保険、自営業者などは国民健康保険に加入します。現在、どの医療保でも一般的には、患者負担の割合は3割となっています（一部例外を除く）。患者からの自己負担金回収は病院で診察終了後に行われますが、保険者への請求は診療報酬明細書（レセプト）という書類を提出して行います。このレセプトを作成する事が医療事務の仕事の中心になります。レセプト作成は病院や診療所だけでなく、歯科医院や調剤薬局でも行われます。一般的なレセプトの作成は、まず、その月に診療したすべての患者の診療行為の点数を計算をして明細書を作成をします。レセプトができたら医療事務スタッフと医師で再度内容の確認、それから、全ての診療報酬明細書の合計を記載した診療報酬請求書を作成し、明細書と一緒に綴じて審査支払期間に提出します。内容に問題がなく審査に通れば、保険者から診療報酬が各医療機関に支払われるという流れです。（現在では電子化が進み、紙ではなく電子媒体での提出が主流になっています）レセプト作成はレセプト用紙に必要事項を記入して行います。用紙は基礎データ、点数欄、摘要欄の３つに分かれており、基礎データは以下の１３項目をカルテを見ながら記入していきます。（診療年月、医療機関コード、保険種別、本人・家族の区分、保険者番号、保険証・被保険者手帳などの記号・番号、氏名・生年月日、職務上の自由、保険医療機関の所在地及び名称、傷病名、診療開始日、転帰、診療実日数）点数欄には各診療行為の点数と回数を記入します。この診療行為の点数と薬価点数との合計で診療報酬が計算されます。

レセプトの点検業務

レセプトに不備があった場合は審査支払機関から差し戻されます（返戻）。差し戻されたレセプトは内容を再確認して作成し直さなければならないので、時間と手間がかかります。また、場合によっては診療報酬額が請求額より少なく支払われたり（査定）、支払が１ヶ月遅れてしまう事もあります。このような事は病院経営に影響を与える事にもなるので、レセプトの点検は大変重要です。最近ではレセプトコンピュータ（レセコン）で処理するようになったため間違いは減りましたが、必要事項が正確に入力されているかのチェックは必要です。レセプト作成が終了して医療事務スタッフの確認が終了したら、医師にも内容の確認をしてもらいます。これは診療内容と疾病名が一致しているかを再確認するためです。大きな病院になるほど量も膨大になるため、計画的に作成して確認の時間を確保するようにする事が必要です。

診療報酬請求書の作成

レセプトの作成・確認がすべて終了したら、診療報酬請求書を作成します。診療報酬請求書とはその月の明細書をすべて集計して１枚にまとめたもので、審査支払機関に提出する際に表紙としてレセプトにつけます。提出先の審査支払機関は社会保険診療報酬支払基金と国民保険団体連合会の２つがあるため、それぞれが決めている綴じ方に従って仕分けします。仕分けが済んだら、種類ごとにレセプトの件数、日数、点数、患者負担金などを正確に集計し、診療報酬請求書に記入していきます。最後に仕分けしたレセプトをまとめ、診療報酬請求書を表紙にしてひもで綴ります。レセプトは毎月１０日締め切りで審査支払機関に提出され、内容に問題がなければ診療月の翌々月２１日に診療報酬が支払われます。（現在では電子化が進み、上記の業務もコンピューター上で処理されるケースが多くなっています）

差し戻し・返戻と再提出

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審査支払機関による審査の段階でレセプトの内容に不備が見つかった場合は、医療機関に差し戻される事があります。これを返戻といいます。差し戻し理由としては、保険証の記号・番号の不備、点数、診療内容と病名の不一致などです。レセプトが差し戻された場合は内容を見直して、注記・修正した上で再提出しなければなりません。差し戻されたレセプトについては診療報酬の支払が最低１ヶ月は遅れてしまうため、差し戻しを減らす事が医療機関の経営にとって重要です。また、返戻のほか、請求額から減額されたり減点される事もあります。減点されてしまうと医療機関の収益にも影響を与える事になります。医療機関として減点に納得がいかない場合は、医師と相談の上で６ヶ月以内であれば再審査請求をする事ができます。
【レセプト点検の極意】
レセプト点検というと、どうしても薬や検査などの適応病名を覚えて、病名があるかどうかといった機械的な処理をしがちです。しかし、レセプトを点検するスキルを本当にレベルアップしたいのなら、出てきた病名がどのような疾患で、どの様な特徴があるのかをしっかりと学習することが必要です。病気の原因や発症のメカニズム、確定診断のための必要な検査、治療方法など、医師のレベルとまでは必要ありませんが、最低限の医学的知識がないと本当の意味でのレセプトの点検はできません。医事課職員には、日常的な「疑い病名（レセプト病名）」も、医師から見ると、非常に矛盾している場合や変に見えることもあります。保険請求に詳しい医師の指導の下でしっかりやっている医事課であれば、特に
問題はないかと思いますが、医師の中には保険請求に関してはあまり詳しくない医師も正直多いので、注意が必要です。最後に私が行っていた具体的な学習方法ですが、当然医学書での学習も必要かと思いますが、患者に説明している医師のムンテラを何回も聞くことで覚えました。それと、最も効果的なものは、自分で学習しわからない点は医師のあいている時間に直接聞くことですね。自分が覚えたかどうかの確認は、家族や友人・知人にその病気についてわかりやすく説明できればOKです。この様な日々の努力が、レセプト点検のスキルをアップさせます。

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